Glossar - Diagnostik

Diagnostik

Im deutschsprachigen Raum stehen zur Erfassung von Schlafstörungen neben objektiven Messverfahren (Polysomnographie, Aktigraphie) auch Methoden zur Selbsteinschätzung des Schlafes mittels Schlaffragebögen (Schlaffragebogen-B nach Görtelmeyer, Pittsburgher Schlafqualitätsindex) und -tagebüchern (Schlaf- fragebogen-A nach Görtelmeyer, visuelle Analogskalen abends/morgens, Abend- und Morgenprotokolle) zur Verfügung. Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit können objektiv mit dem MSLT, dem MWT und unterschiedlichen Vigilanztests, subjektiv mit verschiedenen Skalen (Epworth Sleepiness Scale, Stanford Sleepiness Scale, visuelle Analogskalen) erfasst werden. Neben den bekannten Messmethoden werden eine Vielzahl von Fragebögen und Tagebüchern zur Erfassung und Beschreibung des Schlafes angewandt.

Untersuchungen zeigen, dass Selbsteinschätzung und objektive Messung des Schlafverhaltens oft erheblich auseinandergehen. So wird z. B. der Schlaf trotz unauffälliger PSG subjektiv als nicht erholsam empfunden und andersherum. Die Frage, ob es einen Zusammenhang von Selbsteinschätzung des Schlafes mit objektiven Messwerten gibt, ist bisher nicht eindeutig beantwortet. Es ist bislang nicht geklärt, welche Parameter kausal für den erholsamen Schlaf verantwortlich sind. Definierte Studienendpunkte wie Schlafdauer, Schlafeffizienz und Apnoe-Hypopnoe-Index sollten jedoch immer um Kriterien wie Lebensqualität, Tagesbefindlichkeit, Tolerierbarkeit, Nebenwirkungen und Risiken einer therapeutischen Intervention ergänzt werden, um unsinnige und kostenreiche Therapien zu vermeiden.

Akometrie

In der ambulanten Diagnostik und Therapie von Schlaf-Wachverhalten des Menschen kann die Anwendung der Aktometrie wertvolle Dienste leisten. Mittels kleiner uhrengroßer Geräte können die Aktivitäsvariablen in ihrer Abhängigkeit von der Tageszeit gemessen und ausgewertet werden. Persönlichkeitsmerkmale, Aufmerksamkeit und Lernverhalten des Individuums stehen dabei in enger Verbindung mit der allgemeinen Aktivitätsverteilung und der Lichtverhältnisse. Die Geräte können die Lichtintensität, die Aktivität und die Ausprägung der psychomotorischen Aktivität über Tage bis zu max. Wochen speichern, bevor sie auf einen PC übertragen und ausgewertet werden. Zirkadiane Erlebens- und Wahrnehmungskanäle korrelieren mit bestimmten typischen Symptomen und deren Bewegungsmuster.

Beispielsweise haben depressive Menschen in ihrer motorisch messbaren Aktivität typische (morgendlich hohe) Verteilungsmuster. Die erhöhte motorische Aktivität könnte ein Verhaltensmerkmal der subjektiven inneren Hemmung bzw. Melancholie darstellen. Hyperkinetische Syndrome, parkinsonoide oder sonstige Bewegungsmuster sind objektiv erfassbar und gezielt zu behandeln. Motorische Aktivität, subjektive Befindlichkeit, aber auch nächtliche Bewegungen (z.B. in REM-Phasen) sind auswertbar.

Ambulante schlafmedizinische und neurophysiologische Fragestellungen sind durch diese Methode einfach und schnell zu bewerkstelligen, da die Auswertung auch Rückschlüsse auf Schlafqualität, REM Häufigkeit und tageszeitliche Symptomatik (objektive Müdigkeitsphasen z.B. bei Berufskraftfahrern, Mikro-Ruhephasen /NAPS, Lichtintensität am Arbeitsplatz und Erfassung der Leistungsfähigkeit usw.) zulassen. Die erfassten Daten können als Screening und als Verlaufskontrolle bei Anfallsleiden, in der Sportmedizin, bei Parkinsonleiden (On - Off Phänomene usw.) und zur Erfassung von Veränderungen des Persönlichkeitsprofiles genutzt werden. Auch in der Raumfahrt oder zur Erforschung vom Jet Lag haben die Aktometer gute Dienste geleistet. Persönlichen Tagesschwankungen in psychomotorischer Hinsicht, die vorher nicht bekannt oder verkannt wurden, kann dann Rechnung getragen werden.

Elektroenzephalogramm (EEG)

Wenn die fortwährend im Gehirn erzeugten elektrischen Ströme sichtbar gemacht werden, ergeben sich verschiedene Muster, je nachdem ob die Augen offen oder geschlossen sind. Den Entspannungszustand mit geschlossenen Augen zeigen die sogenannten Alphawellen: ein relativ gleichmäßiges Auf und Ab der Hirnstrom- wellen. Bei geöffneten Augen, wenn das Gehirn also auf äußere Reize reagiert, sind die Kurven sehr viel enger und zackiger (Betawellen), während sie im Schlaf vergleichsweise offen und weit sind (Deltawellen). Ein eigenes Muster, die sogenannten Thetawellen, entsteht im kindlichen Gehirn.
Bei Erkrankungen des Gehirns, zum Beispiel bei einer Epilepsie oder einem Gehirntumor, kommt es zu charakteristischen Veränderungen in den Hirnstromwellen, die Hinweise auf die Ursache der Erkrankung geben.

Subjektive Schlafwahrnehmung

Im deutschsprachigen Raum stehen zur Erfassung von Schlafstörungen neben objektiven Messverfahren (Polysomnographie (=PSG), Aktigraphie) Methoden zur Selbsteinschätzung des Schlafes mittels Schlaffragebögen (Schlaffragebogen-B nach Görtelmeyer, Pittsburgher Schlafqualitätsindex) und -tagebüchern (Schlaffragebogen-A nach Görtelmeyer, visuelle Analogskalen abends/morgens, Abend- und Morgenprotokolle) zur Verfügung. Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit können objektiv mit dem MSLT, dem MWT und unterschiedlichen Vigilanztests, subjektiv mit verschiedenen Skalen (Epworth Sleepiness Scale, Stanford Sleepiness Scale, visuelle Analogskalen) erfasst werden. Neben den bekannten Messmethoden werden eine Vielzahl von Fragebögen und Tagebüchern zur Erfassung und Beschreibung des Schlafes angewandt. Untersuchungen zeigen, dass Selbsteinschätzung und objektive Messung des Schlafverhaltens oft erheblich auseinandergehen. So wird z. B. der Schlaf trotz unauffälliger PSG subjektiv als nicht erholsam empfunden und andersherum.

Die Frage, ob es einen Zusammenhang von Selbsteinschätzung des Schlafes mit objektiven Messwerten gibt, ist bisher nicht eindeutig beantwortet. Es ist bislang nicht geklärt, welche Parameter kausal für den erholsamen Schlaf verantwortlich sind. Entsprechend wird von einigen Schlafexperten mehr auf die subjektive Einschätzung des Schlafes vertraut und die PSG (zunächst) in den Hintergrund gestellt, während andere Schlafspezialisten objektive Messwerte wie die Schlafeffizienz und Schlaflatenz als Hauptkriterien für Diagnose und Therapie ansetzen. Definierte Studienendpunkte wie Schlafdauer, Schlafeffizienz und Apnoe-Hypopnoe-Index sollten jedoch um Kriterien wie Lebensqualität, Tagesbefindlichkeit, Tolerierbarkeit, Nebenwirkungen und Risiken einer therapeutischen Intervention ergänzt werden, um unsinnige und kostenreiche Therapien zu vermeiden. Im deutschsprachigen Raum liegen die o.g. psychometrischen Instrumente und Fragebögen vor, die testtheoretischen Anforderungen genügen und in der Schlafmedizin ergänzend zu objektiven Verfahren, vor allem zur Diagnostik und Therapieverlaufsbeurteilung, eingesetzt werden sollten.

Eine kritische Auswahl der Methoden für die Diagnose und Therapie von Schlafstörungen ist eine wichtige Grundlage für eine optimierte, effektive und effiziente Versorgung von Patienten mit Schlafstörungen. In Zukunft sollte gezielt untersucht und analysiert werden, welchen genauen Stellenwert subjektive Messmethoden in der Schlafmedizin einnehmen, ob Parameter wie Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit subjektiv und objektiv erhoben überhaupt vergleichbar sind und miteinander korrelieren, und was es eigentlich heißt, gut geschlafen zu haben.

Rhythmen des Lebens

Lebende Organismen weisen eine Vielzahl von Rhythmen in ihren Körperfunktionen auf. Ein Beispiel ist der komplexe Rhythmus der Reizausbreitung im Herzen, den das Elektro-Kardiogramm (EKG) darstellt. Ärzte können daran den Gesundheitszustand des Herzens ablesen. Doch Versuche, ein allgemeines objektives Maß zur Unterscheidung zwischen gesunden und kranken Rhythmen zu finden, waren bisher nicht sehr erfolgreich. Ary Goldberger und seine Kollegen von der Harvard Medical School in Boston schlagen jetzt solch ein Maß vor, wie das Fachmagazin Nature in seiner Online-Ausgabe meldet. Die Forscher präsentieren ihre Arbeit in den Physical Review Letters.

Die umfangreichen chemischen und neurologischen Rückkopplungsprozesse, die Organismen zur Kontrolle und Anpassung ihrer Körperfunktionen nutzen, weisen eine chaotische Komplexität auf. Diese Komplexität kann man grundsätzlich messen. Aber: Krankhafte Prozesse wie beispielsweise ein Herzanfall haben ein gleicher- maßen komplexes Rhythmusmuster.

Ein Maß zur Unterscheidung eines komplexen Signals von einem sehr einfachen Signal ist die Entropie. Ein komplexes Signal hat eine hohe Entropie, ein einfaches Signal eine geringe. Doch sowohl gesunde und kranke komplexe Strukturen als auch das zufällige Hintergrundrauschen erhöhen die Entropie eines Signals.

Goldberger und seine Kollegen gehen nun davon aus, dass biologische Rhythmen Regelmäßigkeiten über verschiedene Zeitskalen aufweisen. Statt einem biologischen Signal einen einzigen Entropiewert zuzuweisen, entwickelten sie einen mathematischen Formalismus, der das Signal über verschiedene Zeitskalen betrachtet und jeder Zeitskala einen eigenen Entropiewert zuweist. Die daraus resultierende Funktion erlaubt - so fanden die Forscher - eine Unterscheidung zwischen kranken, gesunden und zufälligen Signalen.

Objektive Messungen

Trotz des dramatischen Zuwachses der Bedeutung technisch-objektiver Untersuchungsverfahren in der Medizin ist die Selbstbeobachtung des Patienten du die Mitteilung dieser Beobachtungen an den Arzt auch heute noch eine wesentliche und unverzichtbare Basis der Diagnostik. Im Bereich der Schlafmedizin sind aber der Selbstbeobachtung sehr enge Grenzen gesetzt: Im Gegensatz zu Schmerzen, Atemnot, äußerlichen Verletzungen, Hautveränderungen u.v.a. sind Störungen des Schlafes nur sehr begrenzt beobachtbar. Genau genommen ist der Schlaf einer Selbstbeobachtung überhaupt nicht zugänglich, weil er sich ja gerade durch das Fehlen bewusster Wahrnehmung und eine zustandsabhängige (weitgehende) Amnesie auszeichnet. Auch den eigenen Traum kann das Individuum nicht beobachten: Träume können zwar erinnert werden, aber wie sich diese Erinnerung zum „echten" Traum verhält ist unbekannt. Beobachten kann der Mensch also eigentlich nur, dass er - gegebenenfalls - nicht schläft; und in dieser Hinsicht ist die Selbstwahrnehmung, insbesondere was die Schätzung von Zeitintervallen angeht, sehr ungenau. Zwar gibt es darüber hinaus offensichtlich eine unspezifische Wahrnehmung von Schlafqualität und -erholsamkeit, aber alle wesentlichen und vor allem für bestimmte Erkrankungen charakteristischen pathophysiologischen Phänomene im Schlaf (Apnoen, periodische Beinbewegungen, Schlafwandeln, Einschlaf-REM-Episoden und andere) sind der Selbstwahrnehmung praktisch unzugänglich, es sei denn sie gehen zeitlich sehr eng mit längerdauernden Aufwach-Ereignissen einher.

Deshalb ist die Schlafmedizin sogar mehr als andere Fachbereiche auf objektive Methoden angewiesen, was eindrücklich auch dadurch unterstrichen wird, dass erst die breite Anwendung der Schlafpolygraphie zu einer differenzierten Nosologie und Therapie schlafbezogener Erkrankungen geführt hat. Die Tatsache, dass bei einem sehr großen Teil von Patienten, die subjektiv ihren Schlaf oder ihre Vigilanz am Tage als quantitativ und qualitativ unzureichend erleben, mit technischen Methoden keine therapeutisch relevanten pathologischen Befunde erhoben werden können, spricht nicht gegen das Primat der objektiven Messung des Schlafverhaltens in der Schlafmedizin. Im Gegenteil, die Schlafpolygraphie ist insbesondere bei chronischen Beschwerden die einzig verfügbare diagnostische Entscheidungshilfe, die es erlaubt, spezifisch behandelbare Schlafstörungen von solchen zu trennen, bei denen die subjektiv erlebten Symptome entweder nur unspezifisch oder überhaupt nicht direkt mit der Schlaf-Wach Regulation in Zusammenhang stehen. Deshalb können auch „negative" schlafpolygraphische Befunde von hohem diagnostischen Wert und großer therapeutischer Relevanz sein.

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